我市守好群眾“救命錢” 扎緊醫(yī)?；稹盎h笆墻”

日前，記者從市政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會上獲悉，近年來，我市推進實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品耗材追溯信息全量采集，醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理服務能力和水平綜合提升。

今年以來，全市共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構2132家，追回違規(guī)本金3096.13萬元，追回違約金166.43萬元，行政罰款720.38萬元，自查自糾退回1054.98萬元，共計5037.92萬元；查處個人違法違規(guī)23例，追回違規(guī)金額1.23萬元；兌現(xiàn)舉報獎勵2起，獎勵金額2523元。截至目前，全市793家定點零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬條，采集率為35.71%；定點醫(yī)療機構接入1419家，接入率為94.16%，追溯碼上傳87.11萬條，采集率為0.52%。

統(tǒng)籌部署落實，做好監(jiān)管工作。印發(fā)《宿州市醫(yī)療保障局關于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，統(tǒng)籌部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。制訂年度監(jiān)管計劃，通過交叉互查、專項整治、日常檢查、自查自糾相結合的方式，實現(xiàn)從“點、線、面”對定點醫(yī)藥機構的全覆蓋檢查，通過開展智能監(jiān)控，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。落實監(jiān)管標準，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權，全面推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

多措并舉強宣傳，營造監(jiān)管好氛圍。今年4月，圍繞“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題，多渠道、多維度、全方位深度開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動。點亮城市C位屏幕，利用市區(qū)中心CBD萬達夜間樓宇外墻，使主題標語入眼入心；用好城市公交載體，在全市500輛公交車上投放醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳內容；以融媒體為宣傳主動脈，向定點醫(yī)藥機構投放短視頻、海報與折頁等宣傳材料，共計投放宣傳資料9.1萬份；簽訂《維護醫(yī)?；鸢踩庞贸兄Z書》，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點醫(yī)藥機構簽訂1652份，醫(yī)保醫(yī)師、護士等相關人員簽訂13324份；自制宣傳視頻和圖畫，國家醫(yī)保局結合宣傳月活動，鼓勵地區(qū)發(fā)動社會各界人群創(chuàng)作醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳視頻和宣傳畫，市醫(yī)保局積極響應、踴躍參加，認真制作，全市共自制宣傳視頻4個，自制宣傳圖畫4個。

筑牢基金“防火墻”，推動常態(tài)化監(jiān)管走深走實。開展自查自糾。對照《問題清單》、2022和2023版檢查指引等文件，自查自糾問題涉及臨床檢驗、醫(yī)學影像、康復、骨科等領域方面74項違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂傆?34.96萬元。做實日常監(jiān)管。多次組織全市醫(yī)保監(jiān)管和信息業(yè)務人員召開反欺詐模型規(guī)則研討會，研討確定DIP分解住院監(jiān)管模型規(guī)則口徑；調研磋商反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點分解住院違規(guī)行為認定標準，選取蕭縣作為調研點，組織監(jiān)管隊伍赴蕭縣人民醫(yī)院開展認定標準磋商會，充分聽取臨床科室專家意見，完善優(yōu)化模型規(guī)則；試用DIP分解住院監(jiān)管模型，開展數(shù)據(jù)線索現(xiàn)場核查，全市最終核實處理違規(guī)醫(yī)保基金173.79萬元，已交由醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議處理；試用異地就醫(yī)監(jiān)管模型，按照江蘇省三大目錄，制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以2023年前11個月宿州籍參保人員赴徐州就醫(yī)數(shù)據(jù)為切口，共篩查出47項疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及數(shù)據(jù)33052條，涉及疑似違規(guī)金額407萬元，并赴徐州就數(shù)據(jù)后續(xù)處理問題開展現(xiàn)場研討；高效完成國家下發(fā)反欺詐線索數(shù)據(jù)核查和大病保險疑似違規(guī)數(shù)據(jù)線索核查工作；對全市設有重癥醫(yī)學科室的定點醫(yī)療機構開展重癥醫(yī)學領域專項檢查；為規(guī)范門診慢特病購藥管理，開展血友病參?；颊哔徦帞?shù)據(jù)分析，針對費用增長異常的藥品重組人凝血因子Ⅷ開展專項檢查，并向淮北市醫(yī)保局發(fā)送協(xié)查函，最終淮北市退回醫(yī)保基金20.43萬元；高效完成國家下發(fā)數(shù)據(jù)線索核查，針對國家下發(fā)的有特殊慢性病待遇卻無手術結算數(shù)據(jù)和有手術結算數(shù)據(jù)無用藥結算數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白和限定性別診療項目的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)第一時間組織分析，舉一反三，并開展核查，確保高質量完成線索核查。召開醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進會，印發(fā)工作實施方案，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，實現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領域應用，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫(yī)保基金犯罪行為的空間，提升醫(yī)保管理效能。

深化協(xié)同配合，推動基金監(jiān)管高質量發(fā)展。聯(lián)合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局在全市范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，印發(fā)《宿州市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，明確各部門職責，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質量發(fā)展邁上新臺階。截至目前，市醫(yī)保局官網(wǎng)公開曝光典型案件3例。

推動智能監(jiān)管，事前事中事后全方位強監(jiān)管。推進事前監(jiān)管，搭建智能場景監(jiān)控平臺，智能場景監(jiān)控面向兩類機構（定點醫(yī)療機構，定點零售藥店），四類人群（參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護師），部署認證終端，構建慢特病、康復、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應用場景；加強事中監(jiān)管，智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家，二級及以上定點醫(yī)療機構智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入率達到100%，實現(xiàn)按照DIP結算的醫(yī)療機構全覆蓋。截至目前，觸發(fā)提醒5807005次，事中審核5657條，檢出違規(guī)人次17219人，復審違規(guī)金額101.37萬元；做實事后監(jiān)管，借助第三方信息公司技術力量，提前篩查共性問題進行現(xiàn)場核實，并對新發(fā)現(xiàn)問題定量匯總，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力，以大數(shù)據(jù)實現(xiàn)監(jiān)管擴面全覆蓋，以點帶面，形成震懾。